Formularz zgłoszenia przedstawicieli organizacji pozarządowych                         oraz podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na członków komisji konkursowej w otwartych konkursach ofert ogłaszanych przez Burmistrza Ozimka w roku 2022

Deklaruję udział w pracach komisji konkursowej związanej z realizacją zadań z zakresu*:
 
•	kultury, tradycji i edukacji, 
•	pomocy społecznej, działalności na rzecz osób niepełnosprawnych oraz promocji ochrony zdrowia, 
•	kultury fizycznej.

*niepotrzebne skreślić
DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMISJI	

Imię i nazwisko kandydata na członka komisji		

Nazwa organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy 
o działalności pożytku publicznego, reprezentowanego przez kandydata

Adres do korespondencji: 		

Telefon kontaktowy: 		

E-mail kontaktowy: 		
Opis doświadczenia kandydata w zakresie działania na rzecz organizacji pozarządowej lub podmiotu wymienionego w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego 
i o wolontariacie 
(max. 100 wyrazów): 	

	
Opis zaangażowania kandydata na członka komisji w działalność innych organizacji/podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 	

1. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:		

Zakres działalności statutowej:		

2. Nazwa organizacji/podmiotu (nr KRS):  
Funkcja:		

Zakres działalności statutowej:		

Podpis kandydata na członka komisji:		

Data i miejscowość :		

Podpis i pieczęcie osoby upoważnionej 
do reprezentowania organizacji/podmiotu, 
z ramienia których występuje kandydat		

•	Potwierdzam prawdziwość podanych wyżej danych własnoręcznym podpisem.
•	Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019r., poz. 1781), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowej oraz przeprowadzanej procedury otwartego konkursu ofert.

Zgoda na wykorzystanie danych osobowych:	

miejscowość, data, podpis kandydata	

KLAUZULA INFORMACYJNA

W związku z zapisami art. 13 oraz art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego 
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych 
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04.05.2016) informujemy, że Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy i Miasta w Ozimku jest Burmistrz Ozimka.
1.Z administratorem - Burmistrzem Ozimka można skontaktować się pisemnie na adres siedziby w Ozimku przy ul. ks. Jana Dzierżona 4B lub poprzez adres email: sekretariat@ugim.ozimek.pl
2.Administrator - Burmistrz Ozimka wyznaczył inspektora ochrony danych (IOD),                  z którym można skontaktować się poprzez e-mail: iod@ugim.ozimek.pl, tel. 774622839  lub pisemnie na adres siedziby administratora.
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych 
z przetwarzaniem danych.
3.Do zakresu działania samorządu należy wykonywanie zadań publicznych                        o charakterze gminnym, niezastrzeżonych ustawami na rzecz organów administracji rządowej. Urząd Gminy i Miasta w Ozimku gromadzi Państwa dane w celu realizacji zadań wynikających z przepisów prawa, a w szczególności z ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2021 r., poz. 1372, 1834). Podstawa prawna przetwarzania Państwa danych wynika z szeregu ustaw kompetencyjnych (merytorycznych) oraz obowiązków i zadań zleconych przez instytucje nadrzędne wobec Administratora danych.
4.Administrator przetwarza Państwa dane osobowe w ściśle określonym, minimalnym zakresie niezbędnym do osiągnięcia celu, o którym mowa powyżej.  W szczególnych sytuacjach Administrator może przekazać/powierzyć Państwa dane innym podmiotom. Podstawą przekazania/powierzenia danych są przepisy prawa (np. wymiar sprawiedliwości, administracja skarbowa, instytucje związane z obsługą szeroko pojętych funduszy unijnych) lub właściwie skonstruowane, zapewniające bezpieczeństwo danym osobowym, umowy powierzenia danych do przetwarzania.
5.Dane osobowe przetwarzane w Urzędzie Gminy i Miasta w Ozimku  przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie 
z terminami archiwizacji określonymi przez ustawy kompetencyjne lub ustawę z dnia 
14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 735 
z późn. zm.) i ustawę z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym 
i archiwach (Dz.U. z 2020 r., poz. 164), w tym Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów 
z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
6.Każda osoba, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, ma możliwość:
•	dostępu do danych osobowych jej dotyczących,
•	żądania ich sprostowania,
•	usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
7.Osoba, której dane przetwarzane są na podstawie zgody wyrażonej przez tę osobę ma prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8.Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego na niezgodne 
z RODO przetwarzaniem Państwa danych osobowych w Urzędzie Gminy i Miasta
w Ozimku.
Organem właściwym dla ww. skargi jest:
Urząd Ochrony Danych Osobowych
ul. Stawki 2
00-193 Warszawa
9.W zależności od sfery, w której przetwarzane są dane osobowe w Urzędzie Gminy 
i Miasta w Ozimku, podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym lub umownym.
10.W szczególnych przypadkach ich podanie jest warunkiem zawarcia umowy. 
O szczegółach podstawy gromadzenia danych osobowych i ewentualnym obowiązku lub dobrowolności ich podania oraz potencjalnych konsekwencjach niepodania danych, informowani Państwo będziecie przez właściwe komórki organizacyjne Urzędu Gminy 
i Miasta w Ozimku.